「讲座」黄晓红:老年心力衰竭诊治必知

「讲座」黄晓红:老年心力衰竭诊治必知

「讲座」黄晓红:老年心力衰竭诊治必知

在2018中国心脏大会(CHC)暨2018国际冠心病大会(ICC)暨第三届中国血管大会(CVC)上,来自中国医学科学院阜外医院的黄晓红教授对老年心力衰竭的特点与诊治进行了详细讲解。

老年心力衰竭的特点

1.流行病学特点

心衰是老年人最常见的患病、死亡和住院原因,其流行病学特点值得关注。

(1)患病率:50~59岁人群心衰患病率为1%,80岁以上人群可达10%~20%。老年患者以射血分数保留型心衰(HFpEF)为主,65岁以下心衰患者的90%是射血分数降低型心衰(HFrEF)。整体而言,80%的心衰患者为老年人(≥75岁),心衰患病率随年龄增高明显增加,女性患病率明显高于男性(图1)。

图1

(2)生存率:老年心衰患者的平均生存时间为2.5年,其中25%的患者在第一年死亡。

(3)死亡率:心衰是老年人死亡的最常见原因,猝死发生率是正常人的5倍。

2.病因学特点

不同人群心力衰竭的病因构成不同:年轻成年人以心肌炎、心肌病、风湿性心脏病为主要病因;老年人以冠心病、高血压、肺部疾病、钙化性瓣膜病为主要病因。

老年心衰还呈多病因性,即合并两种或几种心脏病,其中一种是引起心衰的主要原因,另一种参与和促进心衰的发展。感染、心肌缺血、心律失常及输液速度过快/输液量过大等诱因可致使稳定型心衰转变为不稳定型心衰。

3.临床特点

·多病共存:老年心衰多合并心脏及非心脏疾病(58%的老年心衰患者合并5种以上的疾病),特别是HFpEF患者。

·心脏共病:高血压和冠心病是心衰发生和发展的最主要的危险因素,并且发挥协同作用。

·非心脏共病:贫血、慢性阻塞性肺病、肾病、关节病、甲状腺疾病、易跌倒。

·与年轻成年人不同:老年失代偿心衰常出现急性肺水肿和高血压。在一般心力衰竭人群中,较低的射血分数与较高的死亡率有关。但相对于年轻的心力衰竭患者,老年患者射血分数较低对预后的重要性可能会减弱,老年射血分数保留的心力衰竭不应该被认为是良性的。

·症状不典型:老年慢性心力衰竭患者可仅出现食欲减退、虚弱等症状,而唿吸困难等典型症状缺如,造成诊断不及时或误诊。

老年心衰的诊断及治疗

1.生物标记物

BNP对于心衰的诊断及治疗具有重要意义,目前,相关指南推荐BNP的截点值主要用于排除心衰(图2)。2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐,NT-ProBNP显着升高(大于截点值的4倍)时,再结合临床症状进行诊断,可提高诊断效率(Ⅰ类推荐,A级证据)(图3)。

图2

图3

慢性心衰的诊断流程如下图所示。

图4. 慢性心衰诊断流程。

2.药物治疗

图5. 2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐的慢性HFrEF基本治疗方案 “金三角”。

ACEIs/ARBs

ACEIs/ARBs是已证实能降低心衰死亡率的第一类药物,也是循证医学积累最多的药物,可改善心衰患者左室射血分数和容积,并产生有益的神经激素水平变化。

临床用药应从低剂量开始,逐渐滴定,靶剂量参照年轻成年人,并注意监测患者肾功能和血肌酐水平。有报道认为,老年人对ARB的耐受性更好。

β受体阻滞剂

长期应用β受体阻滞剂可改善心功能,提高左室射血分数;延缓或逆转心室重构,显着降低死亡率和猝死率。与年轻成年人相比,老年心衰患者对β受体阻滞剂的耐受性略有降低(84% vs. 76%),但差异无统计学意义。

临床医师使用β受体阻滞剂时应遵循个体化原则,缓慢滴定。对于心率慢的患者,使用卡维地洛可能较好;而对于有肺部疾病的患者,使用比索洛尔可能更好。

3.非药物治疗

心脏再同步化治疗(CRT)是慢性心衰治疗最重要的进展,研究表明,应用CRT可降低中到重度心衰患者全因死亡率和再住院风险,改善患者症状、提高其生活质量和左室功能。

总结

最后,黄教授总结称,老年心衰的临床症状和体征不典型,或典型症状易被忽略,容易造成漏诊和误诊。老年HFrEF的一线药物如ACEI/ARB、β受体阻滞剂治疗不足,且多合并其他心脏和心脏外疾病,影响心衰治疗的策略、治疗的反应、生活质量及临床结局。当前,老年心衰的诊断与治疗仍面临严峻挑战,相关临床试验较少,缺乏循证医学证据,老年心衰危险分层和预后指标尚无统一标准,因此急需针对这类人群进行专门研究。

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